Com solucionar denegacions d'assistència mèdica quan tingueu una reclamació anterior d'indemnització per treballadors a Texas

Però la reclamació de My Workers 'Comp està tancada.

Rebo diverses trucades al dia de persones que tenen el mateix problema. Estan a Medicare i intenten tractar-se a l’oficina del metge, operar-se o obtenir l’aprovació de serveis com Hospice. Del no-res se’ls explica una declaració impactant:

No arribem enlloc ràpid

Truquen a Medicare: Medicare confirma que tenen al seu expedient una demanda de compensació laboral oberta. A continuació, se’ls indica que han de trucar a la companyia d’assegurances i fer-los constar per fax la data de tancament del sinistre.

Normalment es pot fer a tots els estats, excepte a Texas. No obstant això, a Texas, en la majoria dels casos no pot.

Comprensió de les lleis de Texas Workers 'Comp

• El codi laboral de Texas 408.055 (b) i 408.021 (d) prohibeix la liquidació de prestacions mèdiques per a les reclamacions d’indemnització per treballadors.
• La Llei de compensació dels treballadors de Texas permet als empleats lesionats rebre tota l'assistència sanitària raonablement relacionada amb la lesió compensable, i aquests beneficis no es poden limitar ni acabar amb un acord o acord.

Comprensió de Medicare contra la compensació dels treballadors

Secció 111 Informes obligatoris: Medicare requereix que les companyies d’assegurança d’indemnització per treballadors informin de les reclamacions d’indemnització per treballadors que compleixin els criteris següents:

Independentment de la data inicial de lesions, totes les reclamacions d’indemnització per treballadors que estiguin actives (obertes) en qualsevol moment després de l’1 / 1/2010 i que tinguin ALGUN dels següents:

1. Es paguen més de 750 $ de beneficis mèdics totals.
2. QUALSEVOL pagament / reembossament realitzat al demandant.
3. Més de 7 dies de temps perdut.

Què se suposa que haig de fer?!

La pregunta sempre és: "Si no puc tancar la meva reclamació, com se suposa que hauria de rebre tractament?" Aquest ha estat un debat permanent per a la infinitat de persones que experimenten aquest problema i els advocats i empresaris que intenten ajudar-los.

La majoria de tothom confia la responsabilitat a Medicare, assumint que té un problema que cal corregir. Es va mostrar el 31 de juliol de 2014, quan el comissari del Departament d'Assegurances de la Divisió de Compensació de Treballadors de Texas, Rod Bordelon, va escriure una carta a l'administrador de CMS, juntament amb la delegació del Congrés de l'Estat de Texas.

La carta va demanar a CMS que els demanés una solució a les denegacions, però malauradament les negacions i la frustració van continuar.

Culpa equivocada

Després de diversos anys de lluita d’anada i tornada amb Medicare, vaig descobrir alguna cosa que es passa per alt. La culpa no és de Medicare, sinó dels proveïdors.

Medicare té requisits de facturació molt específics que han de seguir tots els proveïdors a l’hora d’enviar les factures de reembossament. Es detallen al Manual de facturació de Medicare.

COBERTURA	QUI PAGA	TRACTAMENT PRESTAT	REQUISIT
MEDICARE	Medicare	No relacionat amb el treball	Cap
COMP. TREBALLADORS	Comp. Obrers	Tractament d’una lesió laboral	Ha d’estar relacionat amb la lesió del WC
TOTS DOS	Medicare	No relacionat amb el treball	Cal identificar els serveis que no estan relacionats amb el registre MSP obert
TOTS DOS	Comp. Obrers	Tractament d’una lesió laboral	Cap

Com enviar factures no relacionades amb el registre d’accidents de MSP obert

1. Al camp Observacions, indiqueu: "Serveis no relacionats amb el registre d'accidents MSP 15 actiu (comp. De treballadors) ".
2. No informeu el codi d’ocurrència 04 ni els codis de diagnòstic relacionats amb la WC sobre la reclamació. (És possible que hagueu de posar-vos en contacte amb l'asseguradora d'indemnització per a treballadors per verificar els codis de diagnòstic de lesions compensables per assegurar-vos que no els utilitzeu a la vostra reclamació.)

Què passa amb altres estats?

Cada estat té les seves pròpies lleis quant a quan es poden tancar les reclamacions d’indemnització per treballadors. Tanmateix, independentment de l'estat, si teniu un problema similar, aquestes directrius de facturació no són específiques de Texas. Es poden utilitzar en qualsevol cas on el registre MSP estigui actiu.

Si gestiona altres tipus d'assegurança:

• Heu de canviar el número MSP al pas 1 adequadament.
• Al pas 2 s’aplicaria un codi d’ocurrència diferent.

Coses que els proveïdors de Texas haurien d'evitar

1. Dir-li al beneficiari que es posi en contacte amb Medicare i que tanqui la seva reclamació abans que es pugui fer el tractament.
2. Responsabilitzar finamentment els beneficiaris, inclòs convertir-los en cobraments per càrrecs denegats per Medicare.
3. Refusar presentar una apel·lació seguint les directrius de facturació de Medicare.

La lluita pels beneficiaris de Medicare

La bona notícia és que si teniu aquest problema, no sou responsable dels càrrecs. No obstant això, pot ser difícil aconseguir que alguns proveïdors corregeixin la seva facturació. Segons la meva experiència, puc dir-vos que trucar a Medicare no solucionarà el vostre problema. La facturació s’ha d’abordar amb tots els proveïdors / instal·lacions que tracti.

Una història de la meva experiència

Fa uns quants anys, em va trucar una família que tenia aquest problema amb la seva mare. Estava molt malalta de càncer i intentava entrar a l’Hospice. Anteriorment era una treballadora del servei d’aliments que s’havia tallat el dit mentre treballava. Feia més de deu anys que no tractava la lesió. La instal·lació de l’hospici no entenia les lleis de Texas i la forma de facturar a Medicare en aquesta situació, de manera que li van denegar l’entrada. Va morir amb una quantitat innecessària de dolor i mai va ser permesa a l'hospici. La família va quedar devastada.

Aquest problema afecta molt la vida dels beneficiaris de Medicare i, sovint, de les seves famílies. No puc començar a estimar el nombre de persones amb qui he parlat i he assistit durant els anys que es trobaven en aquesta situació.

© 2019 Sara Magee