Transcripció d'informes d'autòpsia

Tal com assenyala aquest quadre de 1632, les autòpsies s’estan fent des de fa centenars d’anys.

Rembrandt, foto PD, a través de WikiMedia Commons

Autòpsia i transcripció mèdica

Cada especialitat en medicina té el seu propi conjunt de paraules de vocabulari "habitual", tot i que pot haver-hi una certa superposició entre especialitats. Per exemple, es podria esperar trobar almenys una part de la terminologia de la cardiologia en medicina pulmonar simplement perquè sovint hi ha una entrellaçada de la mecànica del cos en ambdós sistemes. També pot haver-hi algun encreuament entre aquests dos sistemes corporals quan es fa referència al cor i a les afeccions que afecten aquest òrgan.

L’autòpsia és una de les especialitats de la medicina clínica on la MT no assaonada pot trobar alguns obstacles. Tot i que la terminologia d'aquesta especialitat es pot trobar a les seccions de patologia d'alguns diccionaris mèdics, la terminologia pot resultar molt intensa quan s'intenta aprendre el "lingo" de l'autòpsia.

Aquest autor, com a instructor en línia de terminologia mèdica, ha resultat molt frustrant dirigir els estudiants cap a recursos fiables específics per a la transcripció d’informes d’autòpsia. Alguns serveis de transcripció ofereixen pràctiques en aquesta especialitat de medicina, que és altament tècnica i que la majoria considera que és material de nivell 2.

La comprensió dels propòsits de l’autòpsia i el llenguatge de la medicina que l’envolta ajuda molt a preparar els estudiants i els metges d’autor per a la transcripció d’informes. Contràriament a les concepcions de la majoria de les persones, totes les autòpsies no es creen iguals.

Tipus d’autòpsia

Bàsicament hi ha dos tipus diferents d’autòpsies, tot i que cadascuna es pot realitzar de forma abreujada o extensa. Els dos tipus difereixen perquè les circumstàncies que envolten la mort són diferents.

Autòpsia clínica. Aquest és el tipus d’autòpsia que es fa quan algú mor a un hospital i hi ha una pregunta sobre la causa de la mort. Per exemple, un pacient que aparentment estava bé i es recuperava després de la cirurgia, però de sobte té una aturada cardíaca i mor. El resultat és "probablement" una embòlia pulmonar, però cal fer una autòpsia per confirmar-ho.

Autòpsia Forense. Aquest és el tipus d’autòpsia que es fa a una persona no identificada trobada morta al bosc, una persona identificada trobada tres dies després de morir a casa seva o el tipus d’autòpsia realitzada a una víctima apunyalada o a una víctima de trets. Els detalls de l’autòpsia solen ser molt exhaustius i també poden incloure proves aportades al cos, com ara efectes personals o coses trobades al lloc del crim. L'evidència i la forma de la mort es poden utilitzar com a prova en casos penals i s'han de documentar a fons.

Què ens diuen les autòpsies?

En termes més senzills, les autòpsies ens proporcionen la informació següent:

• Què. Què va matar la persona
• Quan. Quan va morir la persona, avui o la setmana passada?
• Per què. Hi va haver alguna lesió o afecció?

La forma de morir també té una gran importància i sempre és una de les següents:

• Natural
• Accidental
• Homicidi
• Suïcidi
• Sense determinar

Aquest llenç d’oli de 1890 retrata l’autòpsia.

E. Simonet, PD-Art, a través de Wikimedia Commons

Anatomia d’un informe d’autòpsia

Actualment, la majoria d’informes d’autòpsia segueixen un format. Aquest format pot variar en funció de la institució, però en la seva majoria contenen relativament la mateixa recopilació bàsica d’informació.

Aquí també s’ha de tenir en compte que els metges forenses poden fer autòpsies (i normalment ho fan), però els forenses també els poden fer. A diferència dels examinadors mèdics (que solen ser metges amb antecedents en patologia forense), els forenses poden ser el mecànic de les benzineres locals en una zona rural amb formació mèdica, però no un metge. La majoria dels forenses són metges, però en alguns casos les autòpsies queden relegades a algú que té una altra feina a temps complet. Els seus informes, per descomptat, serien probablement menys tècnics que els d'un metge forense a Nova York.

Components bàsics de l'informe d'autòpsia (la majoria formaran part de tots els informes):

• Full d’autòpsia. Informació general com la causa de la mort.
• Resum històric. Detalls del que va passar abans de la mort de la persona.
• Tipus d’examen, data, hora, lloc, assistents i assistents. Especificitats de l'examen.
• Presentació, roba, efectes personals, articles associats. Com va arribar el cos.
• Evidència d’intervenció mèdica. Intubació, desfibril·lació, cardioversió, etc.
• Canvis postmortem. Rigor mortis, livor mortis, putrefacció, etc.
• Estudis d’imatge postmortem. TC o ressonància magnètica per determinar si és necessària l’autòpsia.
• Identificació. Cicatrius, tatuatges, cicatrius quirúrgiques, alçada, pes, etc.
• Proves de lesions. Ferides per arma de foc, ferides de ganivet, ossos trencats, etc.
• Examen extern. Estat del cos (que afecta els arranjaments funeraris).
• Examen intern. Inspecció d'òrgans per detectar signes de malalties, traumes, etc.
• Llistat de cassets d’histologia i descripcions microscòpiques. Mostres preses i registrades.
• Resultats de toxicologia, laboratori i procediment auxiliar. Els laboratoris s’executen per determinar els resultats
• Diagnòstics patològics. Diagnòstics organitzats per sistema anatòmic.
• Resum i comentaris. Correlaciona tot l’anterior i determina la causa de la mort
• Declaració de causa de mort. Inclou les troballes del full frontal i determina la causa principal.

Capítols de segon nivell de l'examen extern

Alguns informes es desglossaran per encapçalaments que s'indiquen a continuació per definir amb més claredat els resultats d'un examen extern. Generalment són més freqüents en autòpsies forenses.

• General: decoloració, olors, hidratació, hàbits corporals i distribució del cabell
• Cap: troballes al cuir cabellut, front, cavitat nasal, boca, etc.
• Coll: masses, cicatrius, abrasions, contusions, marques com ara marques de lligadura
• Tors: pits, genitals, regions inguinals, tors davant i darrere, natges
• Extremitats superiors: colzes, canells, avantbraços, dits, mans
• Extremitats inferiors: cuixes, genolls, cames, turmells, peus i dits
• Evidència de lesions: detall de lesions externes o absència de lesions
• Resum: conclusions generals de l'examen extern

Capítols de segon nivell de l'examen intern

De la mateixa manera, de vegades en autòpsies més exhaustives, l'examen intern es dividirà en títols per assenyalar més fàcilment els resultats d'una manera organitzativa.

• Tors: descripció d’òrgans / teixits pèlvics, abdominals, toràcics (vegeu més avall)
• Cap: descripció del cervell, la dura, el cuir cabellut, el crani, etc.
• Coll i faringe: descripció dels vasos del coll, llengua, faringe, etc.
• Columna vertebral i medul·la: descrivint medul·la i columna vertebral si cal.
• Dissecció addicional: descripció de zones específiques com una placenta o múscul.

A causa de la gran mida / categoria del tors, hi pot haver els anomenats encapçalaments de tercer nivell només per al tors, com ara:

• Mètode d'evitació / dissecció: com es van eliminar els òrgans.
• Paret toràcica, parets abdominals i cavitats: costelles, cavitat peritoneal, etc.
• Pesos d'òrgans: quant pesava cada òrgan en grams.
• Sistema cardiovascular: descripció del cor i dels vasos.
• Sistema respiratori: descripció de pulmons, diafragmes, etc.
• Aparell digestiu: descripció de l'estómac a l'anus.
• Sistema hepatobiliar: descripció d’òrgans com el fetge, la vesícula biliar, etc.
• Sistema reticuloendotelial: descripció de ganglis limfàtics, melsa, medul·la òssia, etc.
• Sistema urogenital: descripció de la bufeta, els ronyons, els òrgans reproductors, etc.
• Sistema endocrí: descripció de tiroides, paratiroides, glàndules suprarenals, etc.

Importància de l'informe d'autòpsia

Per qualsevol motiu que es consideri necessària una autòpsia, l’informe d’autòpsia és una informació vital i final de la vida d’una persona. Les autòpsies es poden fer per molts motius i, tot i que la majoria dels MT consideren que la transcripció d’informes d’autòpsia és bastant depriment, aquest informe de registre mèdic en particular té una funció molt vital en la comunitat mèdica actual.

Penseu en aquests punts:

• Les autòpsies no es fan a tothom que mor a un hospital: la raó reprès dicta.
• L’autòpsia pot tancar una família quan algú mor sobtadament.
• Les autòpsies forenses poden determinar molts factors: suïcidi versus homicidi.
• Sovint es desconeixen les afeccions mèdiques o lesions, però descobertes per una autòpsia.
• La investigació mèdica es beneficia directament de l’autòpsia.

Què han de saber els MT sobre els informes d'autòpsia

A més del format detallat que s’ha indicat anteriorment, un transcriptor mèdic hauria de ser conscient d’aquests recursos necessaris a l’hora d’escriure informes d’autòpsia:

• Es necessita un fort coneixement o capacitat de recerca en anatomia i fisiologia.
• Els recursos terminològics de la medicina patològica són imprescindibles.
• Exemples d'informes d'autòpsia són de gran ajuda per entendre els termes.
• El coneixement de la toxicologia i / o els termes de laboratori és molt útil.
• Igualment, el coneixement de la terminologia radiològica és un gran avantatge.

Començant, sobretot quan acabes de sortir de l’escola, un MT pot quedar desbordat quan escriu informes d’autòpsia. Una vegada més, cal assenyalar que la transcripció d’autòpsia és considerada per la majoria de criteris de nivell 2 (segons determina AHDI — Association for Healthcare Documentation Integrity), el que significa que es tracta d’un material més sofisticat i fora de l’àmbit habitual del principiant MT.

Dit això, amb diligència i recursos i mostres adequats, la majoria dels MT poden assimilar aquest llenguatge especialitzat en medicina. No obstant això, requereix molta investigació i una exposició constant per ser hàbils en aquesta branca en particular de la transcripció mèdica.

És molt útil per als MT trobar recursos terminològics fiables i creïbles. Un altre complement a l’aprenentatge és veure vídeos i presentacions de fonts fiables.

En qualsevol tipus de situació de transcripció mèdica, la regla estàndard és seguir aprenent, continuar pensant i, sobretot, continuar investigant i serà més fàcil a mesura que passi el temps. Especialment en un terreny tan tècnic com l’especialitat de l’autòpsia, són molt necessaris els MT qualificats.

Autòpsia virtual

Mireu el vídeo següent per veure com les imatges poden ajudar en el procés d’autòpsia.

Imatges com a eina de diagnòstic a l’autòpsia