Anàlisi de la causa fonamental i 5 per què: sis eines sigma per a l'èxit empresarial

L’anàlisi de la causa fonamental estalvia diners i temps

Els problemes tenen una manera desagradable de tornar a perseguir-vos. Creieu que els resolen i, vaja! tornen a aparèixer. Els problemes en els negocis són com l'acne a la cara d'un adolescent, suposo, o la dent de lleó en un jardí.

Però si caves tot el camí i treus una arrel de dent de lleó i tot, no torna a créixer. Per tant, si podem trobar l’arrel profunda d’un problema, el podem resoldre d’una vegada per totes. I, normalment, les solucions més profundes costen menys que els remeis més cars que hem provat.

Per tant, el primer pas per crear solucions permanents i econòmiques és trobar la causa profunda o la causa fonamental del problema. I els cinc per què: preguntant per què? cinc vegades: és la manera més senzilla de fer-ho.

Què pot fer l'anàlisi de la causa fonamental

L’anàlisi de les causes fonamentals pot resoldre els problemes més misteriosos i enganxosos. Si no sabem per què s’està produint un problema, utilitzem l’anàlisi de la causa arrel per resoldre el misteri. Si pensàvem que hem solucionat un problema i que continua tornant, és un problema enganxós. Utilitzem l’anàlisi de la causa arrel per descobrir la causa més profunda (arrel) real i tenir-ne cura. Aleshores, el problema es desenganxa i no torna.

L'anàlisi de la causa fonamental funciona en dues direccions

L'anàlisi de la causa arrel es pot utilitzar de dues maneres diferents. En enginyeria, s’utilitza per arribar a l’arrel d’un problema concret. Coneixent la causa principal, podem eliminar l'origen dels defectes una vegada i de forma permanent. Normalment, aquesta és també la solució de menor cost. Evitar que es produeixi un problema sol costar menys que deixar-lo passar i, després, fer-hi front.

L'anàlisi de les causes fonamentals també es pot utilitzar a nivell de gestió per eliminar un problema i també prevenir molts altres problemes de naturalesa similar. El nostre estudi de cas mostrarà com utilitzar una anàlisi de la causa arrel de totes dues maneres.

Quan fem servir una anàlisi de la causa arrel per eliminar un problema i també eliminar molts problemes similars, veiem una gran millora en la qualitat i el valor a un cost molt baix. Però, com veureu, moltes empreses no estan disposades a utilitzar l'anàlisi de la causa arrel a nivell de gestió.

Foc de cotxes

No és el que voleu que passi a la vostra cadena de muntatge.

David Shankbone (CC BY), a través de Flickr

Termes clau

Una bona enginyeria requereix un ús molt precís del llenguatge. Fins i tot les paraules quotidianes com "per què", "defecte" i "error" tenen un significat precís. Aquests són els termes que heu de conèixer.

Problema: alguna cosa que va malament que crea malos productes, retards o malbaratament, que ens costa diners.

Procés: una sèrie de passos de treball, com ara passar en una cadena de muntatge o en tramitar una reclamació d'assegurança.

Producte, resultat, sortida, lliurable: el resultat d’un procés o d’un pas d’un procés. Sovint, la sortida d’un procés és l’entrada del següent procés. I el resultat final és el producte per al client.

Defecte: qualitat d’un producte que no funciona, que no compleix els requisits ni les especificacions del client.

Error: un defecte en un procés que provoca o pot produir un defecte.

Variabilitat o variació: una diferència en el procés o el resultat que pot ser un error o no i pot provocar o no un defecte. Si no és un error i no comporta cap defecte, és una variació acceptable.

Enginyeria: el treball tècnic de definició i mesura de processos per crear productes.

Enginyeria de qualitat: el treball tècnic de prevenció, eliminació o reducció d’errors a un nivell acceptable de manera que els productes resultants tinguin defecte zero o tinguin una taxa de defectes acceptablement baixa.

Causa (d'un error): una diferència de procés que condueix a una diferència significativa, que condueix a un defecte.

Per què: quina diferència (en procés) va provocar una diferència significativa (un error) que va provocar un defecte?

Els cinc per què: un mètode per a l'anàlisi de les causes fonamentals

L’anàlisi de la causa arrel comença mirant un defecte, és a dir, el resultat fallit d’un procés. A continuació, comencem a buscar l’error, és a dir, el pas del procés realitzat de manera que produeixi un defecte.

La clau és que els resultats defectuosos són diferents dels resultats en què funciona el producte. Per tant, la pregunta "per què?" vol dir, precisament, "Quina és la diferència de procés que condueix a una diferència de resultat?" O bé, "Quin error de procés condueix a un resultat defectuós?"

En examinar un procés, examinem les entrades, el procés de treball, els resultats, les eines, les tècniques, els recursos i l’entorn de treball. Sabem que, algunes vegades, tenim una sortida defectuosa. En aquestes ocasions, hi ha d’haver alguna diferència en el procés de treball, en les aportacions, o en les tècniques que s’utilitzen, o en les eines, recursos o entorn de treball. Un cop tenim una diferència que es correlaciona amb la producció del defecte, tenim una possible causa. Però, per què es va produir aquest error? Per saber-ho, ens preguntem "per què?" de nou, repetint el procés. En algun moment, arribem a un factor senzill i evident que es pot gestionar i canviar fàcilment. Això sol ser en el punt en què ens hem preguntat "per què?" cinc cops. De vegades, necessitem menys de cinc repeticions de la pregunta "per què?" Molt poques vegades, necessitem més.Per tant, anomenem la tècnica de la investigació repetida de les causes els cinc per què.

El nostre cas pràctic: Cotxes en flames

Un col·lega meu i enginyer de qualitat, Jim Sorensen, va ser convocat per a un projecte d'enginyeria especial que il·lustra l'anàlisi de la causa fonamental. Hi va haver un problema inusual en una cadena de muntatge d’automòbils: a l’atzar, els cotxes s’estaven cremant. En un moment determinat, alguns dels cotxes, que tenen una capa clara, es condueixen a un forn per escalfar i fusionar el revestiment de pintura a la carrosseria del cotxe. La cocció es fa en un forn de pintura amb radiació infraroja i triga uns vuit minuts. Hi havia tres forns idèntics que treballaven un al costat de l’altre. Alguns dels cotxes van esclatar en flames a cada forn. Però el patró semblava completament aleatori: uns quants cotxes es van cremar a cada forn i ningú no podia veure què feia que aquests cotxes fossin diferents dels altres cotxes que anaven al forn, ni podien trobar cap diferència en la forma en què funcionava el forn.

Es va trucar a Jim per trobar el problema i proposar una solució.

Jim va passar tres setmanes assegut en un tamboret, veient com entraven els cotxes al forn. A partir d’això, va confirmar el que havien vist els altres: no hi havia res diferent al forn, ni visible al cotxe, que expliqués per què es van incendiar uns quants cotxes i la majoria no. L’única pista era que tots els focs començaven al mateix lloc, sota el capó, al motor.

Jim va començar a aprofundir. Va resseguir el procés de la línia de muntatge cap enrere.

Una de les estacions va fer el treball de muntatge de les capes de la campana. La capa interior o inferior de la campana estava al seu lloc. Un treballador va col·locar una manta tèrmica sobre la caputxa. Aleshores, la part superior de la campana es va fixar sobre la manta tèrmica. Jim es va adonar que cada dècima manta tenia una gran X taronja. Es preguntava per què?

Aquestes mantes tèrmiques van ser dissenyades per radiar la calor del motor cap a l’aire, i també per reflectir la calor de la llum solar que s’allunyava del motor. Per tant, només funcionaven bé si s’instal·laven a la dreta.

Jim va traçar les mantes fins al moll de càrrega on provenien del subcontractista que les va fabricar. Els va trobar a les caixes, amb una nota: "Cada dècima manta es posava al revés per tal de comptar". La part posterior de cada manta estava pintada amb una gran X de color taronja per dir: "Aquest costat avall". Però cada dècima manta estava al revés. I per això, Jim va veure una gran X taronja a la manta tèrmica que anava sota el capó. Les coses van començar a tenir sentit. Una manta tèrmica invertida enfocaria la calor del forn cap avall, cap al motor. Amb més calor, el motor podria prendre foc.

Jim va remuntar les mantes al subcontractista. Va trobar que el subcontractista lliurava les mantes segons les especificacions: no hi havia res al contracte que digués que les mantes havien de girar-se totes cap a la dreta cap amunt, només que la part inferior necessitava tenir una gran X taronja, cosa que va fer.

Així doncs, aquí teniu els cinc per què està en procés de Jim:

Per què prenen foc aquests cotxes i no d’altres? Resposta: no és visible al forn on es produeix el procés.
Per què no és visible? Ha de ser sota el capó.
Per què hi ha un problema? Què hi ha sota el capó i en què es diferencia? Hi ha una manta tèrmica que està capgirada aproximadament una vegada de cada deu. Això enfoca la calor del forn al motor, de vegades provocant un incendi.
Per què s’instal·la la manta al revés? Perquè arriba del revés del fabricant?
Per què l’instal·lador no la gira cap a la dreta? Ningú no li va dir que calia col·locar la manta amb la gran taronja X cap avall.

Això condueix a una solució bastant òbvia: digueu a l’instal·lador de la manta que s’asseguri que el costat de la manta amb la gran taronja X està cap avall, a la part inferior del capó, cap al motor.

Preguntant al dret per què

"Per què" pot semblar una simple paraula, però no ho és.

Hi ha moltes maneres de preguntar "per què?" que no donen cap resposta útil.

"Per què jo?" és pensar víctima.
"Per què Déu deixa que això passi?" tracta de justícia i en el camp de la religió, però no forma part de l’enginyeria.
"Per què les coses sempre van malament?" és massa imprecís i general per ser útil.
"Per què faig això?" pot ser una pregunta útil si vol dir "Com beneficia això o els meus clients?" Però això forma part de la gestió executiva, no de la qualitat.

El "per què" en la gestió de la qualitat és molt específic. Quina variació en el procés va fer "una diferència que va marcar la diferència" (Gregory Bateson, la seva definició d'informació). Quina variació del procés va produir un resultat que va conduir a un defecte? Si podem respondre a aquesta pregunta, podem canviar el procés, evitar l’error i eliminar el defecte.

En realitat, la solució no és tan fàcil com sembla. No n’hi ha prou amb dir a l’instal·lador. Cal tornar a escriure el procediment operatiu estàndard escrit per a aquest treball. En cas contrari, el problema es repetirà si un nou empleat assumeix aquesta feina en concret.

També hi ha una altra solució. Podríem tornar a escriure el contracte amb el subcontractista de les mantes, exigint-li que lliurés totes les mantes a la dreta. Hauria d’arribar a un mètode de recompte diferent, però aquest és el seu problema.

De fet, probablement seria millor establir les dues solucions. Això fa tot el que podem fer per reduir les possibilitats que el problema es repeteixi. I problemes com aquest tendeixen a tornar i ens persegueixen.

El misteri que queda

Si l’única causa dels incendis fos la manta invertida, s’hauria incendiat un cotxe de cada deu. Però això no va passar. Perquè no?

La resposta va ser que l’augment de calor de la manta invertida va escalfar el motor. Però només l’escalfava prou com per provocar un incendi si també hi havia alguna altra diferència.

Una mirada més profunda va mostrar que, a la part superior del motor, hi ha un arnès de cables, un paquet de cables elèctrics que serveixen per a diferents característiques del cotxe. En funció de les diferents característiques afegides, es van utilitzar diferents arnesos. Només l’arnès que anava a la part superior del motor, el més proper al capó, estava en perill de prendre foc. I alguns d'aquests arnesos només tenien problemes de fosa de filferro, no un foc visible. De fet, el fabricant va caçar aquests cotxes i va substituir el cablejat abans de vendre'ls.

Així, els únics cotxes que van prendre foc van tenir:

Una capa clara (perquè entressin al forn)
Un cablejat particular (amb cables propers al capó que poden prendre foc)
Una manta tèrmica invisible capgirada segellada a l'interior de la campana

L'arnès de filferro i la capa transparent eren opcions estàndard. Només la manta tèrmica cap per avall era un defecte. Per tant, evitar aquell error, la instal·lació cap per avall de la manta tèrmica, va evitar que els cotxes prenguessin foc o fessin cables.

Línies de muntatge al llarg dels anys

Un diorama de la línia de muntatge Model T. Els cotxes Ford del model T es van fabricar del 1908 al 1927 i, pel que sé, no tenien focs de vehicles.

1/3

El final de la nostra història

Jim va retornar els resultats de la seva anàlisi al gerent d’operacions que l’havia contractat. El gerent d'operacions va dir: "Qui té la culpa?"

La resposta va ser força clara, tot i que Jim no ho va dir. La resposta va ser: "culpa vostra, senyor". Només el gestor d’operacions pot conèixer prou sobre el flux de totes les operacions per assegurar-se que la sortida d’un procés és l’entrada correcta per al següent procés.

Tingueu en compte que el gestor ha fet una pregunta equivocada. No va preguntar: "Per què?" Va preguntar “Qui? Qui és culpa d’aquest? ”

Ara farem un viatge imaginari. I si el gerent hagués fet la pregunta correcta: per què es produeixen problemes com aquest a la meva fàbrica? Això començaria una anàlisi de la causa arrel de la gestió.

The Five Management Per què?

Aqui venim:

Per què vam tenir focs aleatoris sense cap causa discernible? Perquè no coneixíem els detalls del nostre propi procés.
Per què no coneixíem els detalls del nostre propi procés? Com que les feines no es definien amb prou precisió i els treballadors no tenien poder perquè se’ls expliqués per què feien el que feien i no se’ls explicava del tot correctament com fer-ho.
Per què va passar això? Perquè vam fer supòsits, en lloc de documentar acuradament els procediments a nivell d’enginyeria d’una manera clara i conscient.
Per què vam fer supòsits? Perquè estem operant en un entorn de culpa, on la persona més gran pregunta: "Qui té la culpa?"
Per què està pensant el màxim responsable en termes de culpa? Perquè la cultura corporativa se centra en la culpa i no en la comprensió genuïna. Amb una comprensió genuïna com a objectiu, podríem cooperar en equip. Cada treballador podria saber com se suposa que es fa la feina i assegurar-se de fer-ho bé. Teniríem processos transparents i veuríem per què els defectes es produeixen amb molta més facilitat. Estaríem capacitats per plantejar qüestions sobre la variabilitat en el procés primerenca, en lloc de fer només les nostres feines d’una manera mecànica.

A nivell de gestió, els 5 Why demostren constantment que els processos ben definits i repetibles són el començament d’operacions efectives que ofereixen resultats d’alta qualitat a baix cost.

Ho fem més enllà treballant en equip per crear una millora contínua. Tant si ho veiem com la implementació de Six Sigma a tota l’organització o el creixement de la seva capacitat mitjançant el Model de maduresa de la capacitat (CMM), sigui com sigui, estem millorant les operacions integrant la saviesa del que originalment s’anomenava Gestió de la Qualitat Total (TQM) a la nostra gestió d’operacions..